Inschrijven – Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek – Krimpen aan de Lek

Welkom op de website van Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek

Het Gezondheidscentrum bevat een gecertificeerde apotheekhoudende huisartsenpraktijk. Tevens zijn er andere disciplines werkzaam.

Voor spoedgevallen, tijdens werkdagen tussen 08.00 en 17.00 uur, zijn wij bereikbaar op: 0180-580400

Buiten kantooruren en in het weekend neemt u contact op met:

Huisartsenpost Midden Holland
Bleulandweg 10, 2803 HH Gouda
Telefoonnummer: 0182-322488
Website: www.hapmh.nl

Gezondheidscentrum Dokter aan de Lek
De Markt 104-106 2931 EC Krimpen aan de Lek

Inschrijven

Graag willen wij u vragen uw registratie te voltooien door op de volgende link te klikken: Toestemming LSP

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord